[붙임]

자립생활관 입주신청서

기본정보
성명		성별	□ 남성	□ 여성
생년월일		연락처
주소
보호시설 유형	□ 아동양육시설	□ 공동생활가정(그룹홈)	□ 가정위탁	□ 기타
보호기간	년 월 일부터 년 월 일까지
최종학력	□ 중학교 졸업	□ 고등학교 중퇴	□ 고등학교 졸업
□ 대학교 재학( 년제)	□ 대학교 졸업	□ 대학원 재학
□ 대학원 졸업	□ 기타 ( )
근로상태	□ 정규직	□ 비정규직	□ 일용직(아르바이트)
□ 무직	□ 기타 ( )
재정상태	자립정착금		원
CDA		원
기타 보유 저축금		원
월 소득금액	※신청일 기준 직전 3개월간 월 소득 평균 금액
	원
정부지원현황	□ 없음	□ 기초생활수급	□ 차상위계층	□ 조건부 수급
조건부 수급만 응답 (중복 가능)	□ 생계	□ 의료	□ 주거	□ 교육	□ 긴급	□ 자활
사례관리시 희망서비스	□ 안전	□ 건강	□ 일상생활 유지	□ 가족관계	□ 사회적관계
□ 경제	□ 교육	□ 직업	□ 생활환경	□ 법률 및 권익
자립의지
자립생활관 입주 필요성 (이유)
자립생활관 입주 후 자립 계획

※ 상기 내용은 사실과 다름이 없으며, 사실과 다를 경우 입주 선정이 취소될 수 있습니다.

본인은 상기와 같이 부산광역시보호아동자립지원센터 자립생활관 입주를 신청합니다.

2022년      월      일

신청인	(서명/인)

부산광역시보호아동자립지원센터장 귀하

입주신청서와 함께 제출해야하는 서류 목록
개인정보 수집 및 활용 동의서 1부	퇴소증명서(보호종료확인서) 1부
자립생활기술평가표 1부	주민등록등본 1부
통장사본 1부 (신청서 내 재정상태 기재내역 증빙용)	급여명세서(신청일 기준 3개월 이내/해당자) 1부
기초생활수급증명서(해당자) 1부	입주 추천서(해당자) 1부

자립생활관 입주 신청에 따른 개인정보 수집 및 활용 동의서

부산광역시보호아동자립지원센터는 입주자 선정에 필요한 신청인 개인정보 수집 및 활용에 대하여 개인정보보호법 제15조, 제17조, 제22조에 따라 귀하의 동의를 얻고자 합니다.

1. 개인정보의 수집 및 활용에 대한 동의

가. 개인정보의 수집 및 활용 목적: 자립생활관 입주 신청 접수 및 입주자 선정

나. 개인정보 수집항목

1) 고유식별정보: 성명, 생년월일, 주소, 연락처, 보호시설 유형, 보호기간 등

2) 그 외 개인정보: 최종학력, 근로상태, 재정상태, 정부지원현황, 계좌번호 등

다. 개인정보의 수집 및 활용기간: 입주자 선정 후 10년간 보관 또는 요청 시까지

귀하는 정보제공의 주체로 개인정보의 수집 및 활용을 거부할 수 있습니다. 다만 개인정보의 수집 및 활용을 거부할 경우 부산광역시보호아동자립지원센터는 입주 신청서 접수 거부 및 입주자 선정을 취소할 수 있습니다.

부산광역시보호아동자립지원센터의 개인정보 수집 및 활용에 동의하십니까?

□ 동의함     □ 동의하지 않음

2. 개인정보의 제3자 제공에 대한 동의

가. 개인정보를 제공받는 자: 보건복지부, 부산시청, 아동권리보장원, 사회복지공동모금회 등 자립생활  관 사업 운영과 관련된 기관 및 단체

나. 개인정보를 제공받는 자의 이용 목적: 부산광역시보호아동자립지원센터 사업 운영, 연계 및 협조

다. 제3자 제공 항목: 고유식별정보 및 개인정보 일체

라. 제3자 개인정보 수집 및 활용기간: 입주자 선정 후 10년간 보관 또는 요청시까지

귀하는 정보제공의 주체로 부산광역시보호아동자립지원센터가 제3자에 정보를 제공하는 것을 거부할 수 있습니다. 다만 개인정보의 제3자 제공을 거부할 경우 부산광역시보호아동자립지원센터는 입주 신청서 접수 거부 및 입주자 선정을 취소할 수 있습니다.

부산광역시보호아동자립지원센터의 제3자 정보제공 및 활용에 동의하십니까?

□ 동의함     □ 동의하지 않음

2022년      월      일

신청인	(서명/인)

부산광역시보호아동자립지원센터장 귀하

부산광역시보호아동자립지원센터 자립생활관 입주추천서

추천(시설)인 일반사항	추천시설명		추천시설 연락처
	추천인명		소속 및 직위
	추천 대상자(아동)명
	추천 대상자와의 관계
추천 대상자 현황 및 사유

상기 내용과 같이 본인은 부산광역시보호아동자립지원센터 자립생활관 입주대상자를 추천합니다.

2022년      월      일

추천인 (추천시설)	(서명/인)

부산광역시보호아동자립지원센터장 귀하