다정가 서비스 지원 신청서

기본정보	이름			성별						생년월일
	학교명			학년
	주소	주소: 우편번호( )								연락처
										비상 연락처	(관계: )
가족사항	유형	□부모자녀세대 □한부모세대(□모자 □부자) □가정위탁세대 □조손세대 □시설아동 □기타세대( )
	구성원	성명			관계	나이		성별	소속(직업 또는 학교명/학년)		건강상황		동거여부
경제현황	정부 보호	□기초생활수급 (□생계급여일반 □생계급여조건부 □의료급여 □주거급여( 원) □교육급여 □보장시설) □차상위가정( %) □일반저소득
	소득	□근로소득( 만원) □정부보조금( 만원) □후원금( 만원)
	부채	□있음( 만원) □없음
객관적 기술 (가족, 사회적 현황, 생활, 주거, 의료 상황 / 활동 및 사업 등)		1. 가족, 사회적 현황 2. 생활, 주거, 의료 상황 3. 아동 특성
사진, 서신 등 (주거현황 중심)		현 주거상황을 나타내는 사진 첨부