개인정보 수집･이용･제공 동의서

부산광역시보호아동자립지원센터에서는 프로그램 운영에 필요한 참가 신청인의 개인정보 수집･이용･제공에 대하여 개인정보보호법 제15조, 제17조, 제22조에 따라 귀하의 동의를 얻고자 합니다.

1. 개인정보의 수집 및 이용에 대한 동의

1) 개인정보의 수집 및 이용 목적: 자립지원프로그램 참여자 선정 및 서비스 제공

2) 개인정보 수집항목

• 개인정보: 성명, 생년월일, 만나이, 성별, 연락처, 이메일, 거주형태, 보호구분,

계좌이체 시 은행명, 통장계좌번호, 계좌주명

3) 개인정보의 보유 및 이용기간: 5년

4) 귀하는 정보제공의 주체로 개인정보의 수집･이용을 거부하실 수 있습니다. 다만 개인정보의 수집･이용을 거부할 경우 자립지원프로그램 참여가 불가능할 수 있습니다.

귀하는 위와 같이 자립지원프로그램 수행 기관이 개인정보를 수집･이용하는데 동의하십니까?

□ 동의함    □ 동의하지 않음

2. 개인정보의 제 3자 제공에 대한 동의

1) 개인정보를 제공받는자: 아동권리보장원, 부산시청

2) 개인정보를 제공받는 자의 개인정보 이용목적: 자립지원프로그램 정산 및 실적보고

3) 제 3자에게 제공하는 개인정보 항목

• 개인정보: 생년월일, 만나이, 성별, 참여정보

4) 개인정보를 제공받는 자의 개인정보 보유 및 이용기간: 5년

5) 귀하는 정보제공의 주체로 자립지원프로그램을 수행하는 기관이 귀하의 개인정보를 제3자에게 제공하는 것을 거부할실 수 있습니다. 다만 개인정보의 제3자 제공을 거부할 경우 자립지원프로그램 참여가 불가능할 수 있습니다.

귀하는 위와 같이 자립지원프로그램 수행 기관이 개인정보를 제 3자에게 제공하는데 동의하십니까?

□ 동의함    □ 동의하지 않음

본인은 개인정보 수집 및 이용과 개인정보의 제 3자 제공에 관한 본 동의서의 내용 및 본인의 권리에 대해 이해하였으며 귀 기관이 위와 같이 개인정보를 수집･이용하고 제 3자에게 제공하는데 동의합니다.

2023년    월     일

신청자                  (서명)