(참여자용; 자기주도형)

체험비 지급신청서
신청인	성 명				생년월일
	신청일자				전화번호
지급내용	지급희망일		2023. . .
	신청금액		원
지급계좌	금융기관명				계좌번호
	신청인(예금주)				생년월일
주민등록번호
년 월 일
동의서
본인은 자립지원프로그램 사업계획서에 따라 체험비를 사용하는데 동의합니다. * 위반 시 정당한 체험비 집행으로 인정이 불가하며 지급한 체험비에 대한 반환을 요구할 수 있습니다. * 체험비는 비정기적인 금품으로 실제소득에는 산정되지는 않으나 금융재산에는 반영될 수 있습니다. (금융재산은 계좌보유액의 3개월 평균치 반영, 1인가구의 경우 금융재산 공제액은 500만원임)
신청인				(서명 또는 인)
00자립지원전담기관장 귀하
신청인 제출서류		사업계획서, 체험비 지급신청서, 통장사본 또는 계좌개설확인서				담당자 (서명 또는 인)
담당자 확인사항		프로그램 대상 및 신청 정보 확인