자기주도 자립체험프로그램 계획서
프로그램명
참여자정보		이 름: 연락처:
목적 및 목표	참여동기	※ 내게 필요한 자립역량이나 부족한 부분 생각해 봅니다.
	목표	※ 프로그램을 통해 구체적으로 측정 가능하고, 실현 가능한 것을 목표로 설정합니다.
체험 프로그램 계획	체험형태	※ (예) 00체험 등	집단구분	□ 개인 □ 그룹(인원: 명)
	계획일시	2023.00.00. 00:00 ~ 00:00	체험횟수	회
	체험장소		참 여 자	명 ※ 체험 전 후 활동 시작-종료 연락 필수
	소요예산	※ 체험 프로그램에 소요되는 예산(총금액)을 계획해 봅니다.
	산출내역	※ 체험 프로그램에 소요되는 예산(세부내용)을 계획해 봅니다.
	프로그램 내용	※ 목표달성을 위한 프로그램의 세부 체험 내용을 계획해 봅니다. * 체험정보를 수집하고, 체험비를 고려하여 세부계획 수립(숙박이 포함된 경우 기관 승인 필요)
개인 정보 제공 동의	1. 개인정보의 수집 및 이용에 대한 동의 1) 개인정보의 수집 및 이용 목적: 자립지원프로그램 참여자 선정 및 서비스 제공 2) 개인정보 수집항목 • 개인정보: 성명, 생년월일, 만나이, 성별, 연락처, 이메일, 거주형태, 보호구분, 계좌이체 시 은행명, 통장계좌번호, 계좌주명 2. 개인정보의 제 3자 제공에 대한 동의 1) 개인정보를 제공받는자: 아동권리보장원 2) 개인정보를 제공받는 자의 개인정보 이용목적: 자립지원프로그램 정산 및 실적보고 3) 제 3자에게 제공하는 개인정보 항목 • 개인정보: 생년월일, 만나이, 성별, 참여정보
□ 동의 □ 미동의
체험 프로그램 계획서를 제출하오니 승인하여 주시기 바랍니다. 2023년 월 일 이 름: (서명)