자립지원프로그램 참가 신청서
신청 형태	신청구분	□ 개인 □ 그룹(그룹 참가시 신청서는 개별 제출)
	프로그램	□ 강의형 □ 체험형( □ 기관주도형 / □ 자기주도형 )
	보호구분	□ 아동양육시설 □ 공동생활가정 □ 가정위탁 □ 기타( )
	거주유형	□ 시설내부 □ 시설외부
신청 정보	성 명		성별	□ 남 □ 여
	생년월일		만나이	세
	연락처		긴급연락처
	이메일
추가 정보	아래 질문에 응답(체크)해 주시기 바랍니다.(필수) ✓ ※ 보호연장 중에 있습니까? □ 보호연장 중 □ 보호종료 ※ 2023년 보호아동 자립체험프로그램에 참여합니까? □ 참여(예정) □ 불참
위와 같이 자립지원프로그램 참가를 신청합니다. 2023년 월 일 신청인 : (서명 또는 인)