[붙임2] 지원신청서 양식

2021 아동 주거비 지원사업 『HUG the Children』 지원신청서

신규/기존 대상 여부	□ 2021년 신규 신청자						□ 2020년 지원대상자 (2020년 월 ~ 월 / 월 만원)
아동 기본 정보	이 름		성별						나이				생년월일
	아동명의 계좌번호	은행명 ( ) / 계좌번호 ( )
	주 소										연락처 1		(관계: )
											연락처 2		(관계: )
	세 대 유 형	□부모자녀 □한부모세대(□모자 □부자) □가정위탁세대 □조손세대 □시설아동 □기타세대( )
	학 교	□미취학 □초등학교 □중학교 □고등학교 □대학교 □대안학교 □특수학교 □검정고시 □기타( )
		학교명									학 년
기 지원현황 (*재단 지원포함)		기간(년,월)			지원기관명						지원내용				금 액
※ 가족 현황 (아동 포함)	관계	성명	생년월일		성별			소속(직업 또는 학교명/학년)					건강상황		동거여부
※ 경제· 주거 현황	정부 보호	□기초생활수급 (□생계급여일반 □생계급여조건부) □의료급여(□1종 □2종) □주거급여( 원) □교육급여 □보장시설 □차상위가정( %) □ 일반 *주거비 신청의 경우 주거급여비 필수기재
	소득	□근로소득( 만원) □정부보조금( 만원) □후원금( 만원)
	지출	□식 비( 만원) □공과금( 만원) □교통비( 만원) □의료비( 만원) □주거비( 만원) □교육비( 만원) □기 타( 만원) □부채상환비( 만원)
	주거	□월세(보증금 만원/월 만원) □전세(보증금 만원) □ 사글세 □무료임대
		□자가(시세 원) □기타( )									주거 면적	㎡			방의 개수
		‘주거비 과부담 상태’ 해당 여부								□ 해당됨 □ 해당 없음
		1. 공공임대 주택여부(현재 주거지): □공공임대 주택에 해당됨 □해당하지 않음 2. 현재 주택의 주거형태 □일반단독주택 □다가구단독주택(다세대주택, 연립주택) □영업겸용 단독주택 □아파트 □오피스텔 □비거주용건물(상가, 공장, 여관 등) 내 주택 □고시원 □판잣집, 비닐하우스, 컨테이너, 움막 □기타( ) 3. 주거비 관련(최근 3개월 평균) - 주거 관련 대출금에서 지급하는 이자: ( )원 - 냉난방비와 전기료 한 달 합계 금액: ( )원
	부채	□ 있음( 원) □ 없음
	신용 상태	□ 해당없음 □ 신용불량 □ 개인회생 □ 개인파산
	바우처	□ 신청 (신청유형: 지원금액: ) □신청하지 않음 (사유: ) □대상자 아님
※ 신청내용		세부내용			산출근거										금 액
					*주거비의 경우 최대 신청금액이 아닌 실제 필요금액을 기재함, 예상 거주지의 전·월세 시세 확인 후 현재 거주지의 보증금 잔액과 대상자 자부담 가능 금액 제외하여 신청금액에 기재
		총 금 액			만원
※정보 공개 (필수)	동의	□TV □라디오 □신문(정기간행물) □인터넷(온라인)
	범위	□얼굴공개(×) □얼굴공개(◯) □가명/스토리만 □협의가능 □강한거부(사유:예)폭력, 가정폭력으로 보호필요) *연계 가능한 자원 검토를 위해 필수기재
객관적 기술 (가족, 사회적 현황, 생활, 주거, 의료 상황 / 활동 및 사업 등)		1) 가족 및 사회적 상황 - 아동 부모, 형제, 자매의 신체, 인지 상황, 가족력, 친인척(이웃), 공식기관의 관계망(도움 정도, 빈도 등) 2) 아동 상황 - 신체, 인지, 발달상황, 특기, 도움이 필요한 상황에 대한 언급, 장래희망 등 3) 생활상황: 아동과 가족의 소득 상황 기본으로 작성, 생활비 신청 시 신청사항 상세작성 4) 주거상황: 아동과 가족의 주거상황 기본으로 작성, 주거비 신청 시 신청사항 상세작성 5) 의료상황: 아동과 가족의 의료 상황 기본으로 작성, 의료비 신청 시 신청사항 상세작성 -> 신청 상황에 대한 현재 상황, 지원 필요성 등 객관적 언급
추천 소견 (지원필요사유)		참고) 정부보호대상 아동의 경우: 재단 지원이 추가로 필요한 사유 또는 정부보호대상 외 아동의 경우: 보호 사각지대로 지원 필요 사유를 포함해서 기록
아동/주거환경 사진 (신청현황 중심)		(아동 사진)								(주거환경 사진1)
		(주거환경 사진2)								(주거환경 사진3)
신청기관명									신청기관 명의 이메일 주소
담당자/직책									연락처					작성일		2021.00.00.
접수기관명 (검증기관)		부산지역본부		담당자				조유진	연락처		051-505-3117			작성일		2021.03.31.