자립생활관 입주신청서

기본정보
성명						성별				□ 남성					□ 여성
생년월일						연락처
실 거주지 주소
최종 보호시설 유형	□ 아동양육시설		□ 공동생활가정(그룹홈)					□ 가정위탁				□ 기타( )
총 보호기간	년 월 일 부터 년 월 일 까지
최종학력	□ 중학교 졸업				□ 고등학교 중퇴						□ 고등학교 졸업
	□ 대학교 재학( 년제)				□ 대학교 졸업						□ 대학원 재학
	□ 대학원 졸업				□ 기타 ( )
근로상태	□ 정규직				□ 비정규직(계약직)						□ 일용직(아르바이트)
	□ 무직				□ 기타 ( )
정부지원현황	□ 해당없음			□ 일반 수급			□ 조건부 수급						□ 차상위계층
사례관리 희망서비스	□ 안전	□ 건강			□ 일상생활 유지				□ 가족 관계					□ 사회적 관계
	□ 경제	□ 교육			□ 진로 및 직업				□ 생활환경					□ 법률 및 권익
보증금 납부 재원(방법)	□ 자립정착금				□ 디딤씨앗통장						□ 기타 예금(후원금 포함)
희망 입주형태	□ 가형(3개월)				□ 나형(6개월)						□ 다형(12개월)
자립의지 (*자세히 기록 요망)
자립생활관 입주 필요성 (이유)
자립생활관 입주 후 계획

※ 상기 내용은 사실과 다름이 없으며, 사실과 다를 경우 입주 선정이 취소될 수 있습니다.

본인은 상기와 같이 부산광역시보호아동자립지원센터 자립생활관 입주를 신청합니다.

2023년      월      일

신청인	(서명/인)

부산광역시보호아동자립지원센터장 귀하

입주신청서와 함께 제출해야하는 서류 목록
개인정보 수집·활용·제공 동의서 1부	해당자만 제출	수급자 증명서 1부
주민등록등본 1부
자립생활기술평가표 1부
		입주 추천서 1부
퇴소증명서(보호종료확인서) 1부

개인정보 수집·이용·제공 동의서

부산광역시보호아동자립지원센터(이하 ‘센터’)는 개인정보보호법 제15조, 제17조, 제22조에 의거하여 개인정보 수집·이용 및 제3자에게 제공하고 있습니다.

1. 개인정보의 수집 및 활용에 대한 동의

가. 목적: 자립생활관 입주 신청 접수 및 입주자 선정

나. 개인정보 수집항목: 성명, 성별, 생년월일, 연락처, 주소, 보호시설 유형, 보호기간, 최종학력, 근로상태                      은행명, 계좌번호, 정부지원현황

다. 개인정보의 보유 및 이용기간: 동의일로부터 5년

라. 귀하는 개인정보의 수집 및 이용을 거부할 수 있습니다. 다만 개인정보의 수집 및 이용을 거부할 경우, 본 센터는 귀하의 자립생활관 입주 신청서 접수 거부 및 입주자 선정을 취소할 수 있습니다.

귀하는 개인정보의 수집 및 이용에 동의하십니까	□ 동의함	□ 동의하지 않음

2. 개인정보의 제3자 제공에 대한 동의

가. 개인정보를 제공받는 자: 보건복지부, 부산광역시청, 아동권리보장원, 공동모금회, 입주심사위원

나. 개인정보를 제공받는 자의 이용목적: 사업 운영(입주자 선정 등) 및 수행 전반

다. 제3자 제공 항목: 성명, 성별, 생년월일, 연락처, 주소, 보호시설 유형, 보호기간, 최종학력, 근로상태                         은행명, 계좌번호, 정부지원현황

라. 제3자 개인정보 보유 및 이용기간: 동의일로부터 5년

마. 귀하는 개인정보를 제3자에게 제공하는 것을 거부하실 수 있습니다. 다만 개인정보의 제3자 제공을 거부할 경우, 본 센터는 귀하의 자립생활관 입주 신청서 접수 거부 및 입주자 선정을 취소할 수 있습니다.

귀하는 개인정보의 제3자 제공에 동의하십니까	□ 동의함	□ 동의하지 않음

2023년      월      일

신청인	(서명/인)

부산광역시보호아동자립지원센터장 귀하

자립생활관 입주추천서

추천(시설)인 일반사항	추천시설명		추천시설 연락처
	추천인명		소속(직위)
	추천 대상자(아동)명
	추천 대상자와의 관계
추천 대상자 현황 및 사유

상기 내용과 같이 본인은 부산광역시보호아동자립지원센터 자립생활관 입주대상자를 추천합니다.

2023년      월      일

추천인 (추천시설)	(서명/인)

부산광역시보호아동자립지원센터장 귀하